Dit is pagina 1 van 3

Aanmeldingsformulier reeds beëindigde particuliere beleggingsverzekeringen

Stap 1: Polisgegevens

LET OP: per polisnummer moet u een apart aanmeldingsformulier invullen!

Polisgegevens

Polisnummer

Gegevens verzekeringnemer

De verzekeringnemer is degene die de verzekeringsovereenkomst met Delta Lloyd Verzekeringen N.V. is aangegaan. De naam van de verzekeringnemer kunt u vinden op het polisblad.

Aanhef

de heer	mevrouw

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Ik ben van deze polis, de:

Alleen indien u één van onderstaande personen bent, komt u mogelijk in aanmerking voor een tegemoetkoming.

De verzekeringnemer is degene die de verzekeringsovereenkomst met Delta Lloyd Verzekeringen N.V. is aangegaan. De naam van de verzekeringnemer kunt u vinden op het polisblad.
De medeverzekeringnemer is degene die de verzekeringsovereenkomst, naast de verzekeringnemer, met Delta Lloyd Verzekeringen N.V. is aangegaan. De naam van de medeverzekeringnemer kunt u vinden op het polisblad.
De begunstigde is degene die de uitkering heeft ontvangen.
...of een erfgenaam van een van deze personen.

Verzekeringnemer
Medeverzekeringnemer
Begunstigde (indien deze afwijkt van de verzekeringnemer/medeverzekeringnemer)
Erfgenaam van de verzekeringnemer
Erfgenaam van de medeverzekeringnemer
Erfgenaam van de begunstigde